Page 360 - 건강보험 상담실무 1권_자격

2021 건강보험 상담실무 1권_자격

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2019. 6. 12.>

국민연금 [ ] 사업장가입자 자격취득 신고서 건강보험 [ ] 직장가입자 자격취득 신고서
고용보험 [ ] 피보험 자격취득 신고서 산재보험 [ ] 근로자 고용 신고서

※ 유의사항 및 작성방법은 제2쪽을 참고해 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신고인이 적지 않습니다.
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "ü" 표시를 합니다. (제1쪽)
※ 같은 사람의 4대 사회보험의 자격취득일 또는 월 소득액(소득월액, 보수월액, 월평균보수액)이 서로 다른 경우 줄을 달리하여 적습니다.
접수번호 접수일시 처리기간: 3일(고용보험은 5일)

사업장관리번호 명칭 단위사업장 명칭 영업소 명칭
소재지
사업장 우편번호( )
전화번호 팩스번호

보험사무 번호 명칭 하수급인 관리번호(건설공사 등의 미승인 하수급인만 해당함)
대행기관

국민연금 건강보험 고용보험ㆍ산재보험
성명 국적
보험료 공무원ㆍ교직원 보험료
부과구분
월 소득액 자격 (해당자만 작
(소득월액･ 1주 계약 성) 일자리
구 대표자 보수월액･ 취득일 자격 특수 직역 자격 종료
분 주민등록번호 체류 여부 (YYYY. 취득 직종 연금 취득 직종 소정 연월 안정자금
(외국인등록번호･ 자격 월 평균보수액) MM.DD) 부호 부호 부호 부호 감면 회계명 직종명 근로 (계약직만 지원
국내거소신고번호) (원) 부호 /부호 /부호 시간 작성) 신청
부호 사유
[ ]국민연금 [ ]건강 [ ]고용보험
([ ]취득 월 납부 보험 ([ ]피부양자 신청) (계약직 여부: [ ]예, [ ]아니오)
[ ]예 희망) [ ]산재보험 [ ]예
1
[ ]아니오 [ ]아니오
[ ]국민연금 [ ]건강 [ ]고용보험
([ ]취득 월 납부 보험 ([ ]피부양자 신청) (계약직 여부:[ ]예, [ ]아니오)
[ ]예 희망) [ ]산재보험 [ ]예
2
[ ]아니오 [ ]아니오

[ ]국민연금 [ ]건강 [ ]고용보험
([ ]취득 월 납부 보험 ([ ]피부양자 신청) (계약직 여부: [ ]예, [ ]아니오)
[ ]예 희망) [ ]산재보험 [ ]예
3
[ ]아니오 [ ]아니오
부
[ ]국민연금
록 ([ ]취득 월 납부 [ ]건강 ([ ]피부양자 신청) [ ]고용보험
(계약직 여부: [ ]예, [ ]아니오)
보험
희망)
[ ]산재보험
4 [ ]예 [ ]예
[ ]아니오 [ ]아니오
서
식 위와 같이 자격취득을 신고합니다.

자 년 월 일
료 신고인(사용자ㆍ대표자) / [ ]보험사무대행기관
실 (서명 또는 인) (서명 또는 인)
국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장/근로복지공단 ❍❍지역본부(지사)장 귀하

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