Page 359 - 건강보험 상담실무 1권_자격

부록 서식 자료실

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2018. 6. 29.>
국민연금 [ ] 사업장 탈퇴신고서
건강보험 [ ] 사업장 탈퇴신고서
고용보험 보험관계 ([ ] 소멸 신고서 [ ] 해지신청서)
산재보험 보험관계 ([ ] 소멸 신고서 [ ] 해지신청서)
※ 유의사항 및 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신고인(신청인)이 적지 않습니다. (앞쪽)
접수번호 접수일 처리기간 3일
사업장관리번호
명칭 전화번호
사업장
사업자등록번호 법인등록번호
소재지 우편번호( )

보험사무 명칭 번호
대행기관
(고용ㆍ산재)

성명 주민등록번호(외국인등록번호ㆍ국내거소신고번호)
사용자
(대표자) 주소 전화번호(유선/휴대전화)
우편번호( )
공통사항(중복선택불가)
[ ]폐업 [ ]통폐합 [ ]사업 종료 [ ]기타
국민연금ㆍ건강보험
신고(신청)사유
[ ]휴업 [ ]근로자 없음
고용ㆍ산재보험(고용ㆍ산재보험의 경우 근로자 없이 1년이 경과되어야 소멸사유에 해당됩니다)
[ ]근로자 없이 1년 경과
사유 발생일(YYYY.MM.DD)
탈퇴(소멸) 후 우편물 수령지
우편번호( )

휴업기간 탈퇴일
국민연금 통폐합 시 명칭 사업장관리번호
흡수하는 사업장 소재지

건강보험 근로자 수 탈퇴일

산재보험 근로자 수 소멸일
고용보험 근로자 수 소멸일
고용/산재 은행명 부
거래은행 계좌번호 보험료 정산 결과 반환금액이 발생할 경우 입금될 계좌입니다.
신고서 계좌번호 (통장 사본을 별도로 요청할 수 있습니다) 록
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 뒤쪽의 담당 직원 확인사항
중 휴업ㆍ폐업 사실 증명원을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 서
신고인(신청인) (서명 또는 인) 식
위와 같이 신고(신청)합니다.

년 월 일 자
신고인ㆍ신청인(가입자) (서명 또는 인) 료
[ ]보험사무대행기관(고용ㆍ산재보험만 해당) (서명 또는 인) 실

국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장/근로복지공단 지역본부장(지사장) 귀하

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