Page 357 - 건강보험 상담실무 1권_자격

부록 서식 자료실

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2019. 6. 12.>
국민연금 [ ] 사업장내용 변경신고서
건강보험 [ ] 사업장(기관) 변경신고서
고용보험 [ ] 산재보험 [ ] 보험관계 변경신고서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신고인이 적지 않습니다. (앞쪽)
접수번호 접수일 처리기간 3일

사업개시번호 고용보험 산재보험

사업장관리번호 전화번호(유선/휴대전화)
사업장 명칭
소재지

보험사무 명칭 번호
대행기관
(고용ㆍ산재)

사용자 성명 주민등록번호(외국인등록번호･국내거소신고번호)
(대표자)

변경 항목 변경일(YYYY.MM.DD) 변경 전 변경 후
성명
사용자 주민등록번호
(대표자/ (외국인등록번호･
공동대표자) 국내거소신고번호)
주소
전화번호

변경 항목 변경일(YYYY.MM.DD) 변경 내용
명칭
전화번호
FAX번호
전자우편주소
소재지
사업장
우편물 수령지
사업자등록번호
법인등록번호
종류(업종)
사업의 기간
부
기타
행정정보 공동이용 동의서 록
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원 확인사항의 제1호 및 제2호의
행정정보를 확인하는 것에 동의합니다.
※ 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 서
신고인 (서명 또는 인) 식
위와 같이 신고합니다.

년 월 일 자
신고인(가입자) (서명 또는 인) 료
[ ]보험사무대행기관(고용ㆍ산재보험만 해당) (서명 또는 인) 실
국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장/근로복지공단 지역본부(지사장) 귀하

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