Page 352 - 건강보험 상담실무 1권_자격
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2021 건강보험 상담실무 1권_자격
동 의 서
구분 성 명 생년월일 연락처
세대주 김건이 68.01.01. 010-2345-6789
(부양의무자)
자동이체신청자 김강이
주 소 강원도 원주시 건강로 32
대상자 성 명 김건강 생년월일 93.01.01. 연락처 010-2345-6789
위 세대주(자동이체신청자)는 아래 대상자를 추가증 대상자로 합가 처리함에 동의합니다.
아울러, 건강보험증에 같이 등재되고 지역보험료가 (소급)합산 부과됨에 이의가 없음을
확인합니다.
2019 . 09. 04.
세대주 : 김건이 (인)
자동이체신청자 : 김강이 (인)
부
록
국민건강보험공단 지사장 귀하
서
식
자
료
실 ※ 세대주는 주민등록등본상 세대주를 의미합니다.
※ 대상자는 추가증 대상자를 의미합니다.
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