Page 353 - 건강보험 상담실무 1권_자격

부록 서식 자료실

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2019. 6. 12.>

피부양자 자격(취득ㆍ상실) 신고서

※ 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 신고인이 적지 않습니다. (앞쪽)

접수번호 접수일 처리기간 즉시

① 사업장 관리번호 ② 사업장 명칭 ③ 전화번호
사업장
(기관)

④ 성명 ⑤ 주민등록번호 ⑥ 전화번호
가입자 (외국인등록번호ㆍ국내거소신고번호)

⑩ ⑫ 장애인ㆍ
⑨ 국가유공자 ⑬ 외국인
⑦ ⑧ 주민등록번호 취득 ⑪
관계 성명 (외국인등록번호 (상실) 취득(상실) 체류
부호
ㆍ국내거소신고번호) 종류 부호 등록일 국적 체류자격
년월일 기간

피부양자

부
록

「국민건강보험법 시행규칙」 제2조 및 제61조의3에 따라 위와 같이 피부양자 자격 취득(상실) 사항을 신고합니다.

년 월 일 서
식
신고인
(서명 또는 인)
자
국민건강보험공단 이사장 귀하 료
실

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