Page 350 - 건강보험 상담실무 1권_자격

2021 건강보험 상담실무 1권_자격

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2019. 6. 12.>

[ ] 발급
건강보험증 ( ) 신청서
[ ] 기재사항 변경

※ 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. (앞쪽)

접수번호 접수일 처리기간 즉시

① 성명 ② 주민등록번호(외국인등록번호ㆍ ③ 연락처
국내거소신고번호)
신청인

⑤ 주민등록번호 ⑥ 기재사항변경 [ ]
④ 성명 (외국인등록번호ㆍ
국내거소신고번호) ⑦ 변경 신청 항목 ⑧ 변경 신청 후 내용

대상자

「국민건강보험법 시행규칙」 제5조제1항 및 제4항에 따라 위와 같이 건강보험증 발급을 신청합니다.
부
록 년 월 일

서 신청인
식 (서명 또는 인)

자 국민건강보험공단 이사장 귀하
료
실

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