Page 346 - 건강보험 상담실무 1권_자격
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2021 건강보험 상담실무 1권_자격
■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2019. 6. 12.>
국민연금 [ ] 지역가입자 자격취득신고서
]
건강보험 입자 자격취득･변동신고서
[
가
역
지
[ ] 기존에 지역가입자가 없을 때, [ ] 기존에 지역가입자가 있을 때 (증번호: )
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. (앞쪽)
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접수번호 접수일 처 리 기 간 일
성명 주민등록번호
전화번호(자택) (회사) (휴대전화)
주소
우편번호( )
고지서 수령장소
우편번호( )
자격취득 연월일 월 소득액 전자우편주소
국민연금
특수직종 근로자 종사업종 및 직업명 업종코드
[ ]광원 [ ]부원
취득월 납부여부
[ ]납부희망 [ ]납부 미희망
사유부호
납부예외
해당자의 경우 기간
적용제외 사유부호
은행명 계좌번호
보험료
자동이체신청 예금주 성명 예금주 주민등록번호 가입자와의 관계
[ ]자동이체계좌
[ ]환급계좌
[ ]전자우편 [ ]휴대전화
고지방법 수신처
전자고지 [ ]인터넷홈페이지(사회보험통합징수포털)
신청 수신자 성명 수신자
주민등록번호
성명 주민등록번호(외국인등록번호･국내거소신고번호)
주소지(외국인등록지･국내거소신고지) 우편번호( )
고지서 수령장소 전자우편주소
세대주 우편번호( )
전화번호(자택) (회사) (휴대전화)
보험료 감면부호 지역가입자 자격여부
[ ]예 [ ]아니오
주민등록번호 장애인/국가유공자 외국인
취득 취득
건강보험 관계 성명 (외국인등록번호･ (변동) (변동) 부호 등록일 국적 체류자격 체류기간
일자
부호
부 국내거소신고번호)
록 가입자
서
식
자 위와 같이 자격 취득(변동) 사항을 신고합니다. 년 월 일
료 신고인(세대주) (서명 또는 인)
실 국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]
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