Page 310 - 건강보험 상담실무 3권_징수

2021 건강보험 상담실무 3권_징수

※ 공단기재사항
사업장 보험료 환급신청서 담당 접수 및 입력대사
결
전결
(국민연금보험료) 재

통합납부자번호 사업장명

사업장관리번호 사용자명
사업장주소 ( - )
사업장전화 휴대전화

신 금융기관 계좌번호
고 (은행)
사 생년월일/사업자번호 사용자와
항 예금주명 *계좌 실명번호 기재 의 관계
공 환 급 내 역
단
대상월(개월) 환급금액 원금(보험료+연체금) 이자 발생사유
기

재
<기여금지불이행서>
■ 상기 신청인은 아래 개인정보보호법에 따른 개인정보(고유식별정보 포함)수집 및 이용에 동의합니다.
■ 상기 신청인은 수령한 환급금 중 근로자로부터 원천공제한 기여금에 대하여는 근로자 개개인에게 반드시 환불할 것을 서약하며
국민연금보험료 환급금 지급신청서를 제출 하오니 처리하여 주시기 바랍니다.

◉ 과오납 보험료등 환급금 수령액 :
◉ 주민(법인)등록번호 :
◉ 대 표 자 (신청인)명 : (인) (법인은 법인인감 날인)
20 . . .
국민건강보험공단 지사장 귀하

※ 국민건강보험법 제14조, 국민연금법 제100조에 의하여 본 과오납환급금 신청서를 국민건강보험공단에서 접수 및 지급 합니다.
10 [개인정보(고유식별정보) 수집 및 이용 안내]

▶ 수집 및 이용목적 : 연금 보험료 환급금 지급
▶ 수집항목 : 성명, 주민등록번호, 계좌번호, 전화번호 등
보 저 * 주민등록번호는 국민건강보험법 시행령 제81조에 의해 수집합니다.
험 소 ▶ 보유 및 이용기간 : 준영구
료 득 * 신청고객은 개인정보(고유식별정보) 수집 및 이용을 거부하실 수 있으며, 이 경우 환급금 지급이 제한될 수 있습니다.
· 위 개인정보 수집·이용을 확인합니다. 확인 □
지 취
원 약
계 ◉ 신청계좌: (법인) 법인 계좌 (개인사업장) 대표자 명의 계좌
층 신청방법 ◉ 날인: (법인) 법인 인감 날인 (개인사업장) 대표자 날인 … 공동대표자는 공동대표자 전체의 동의 필요
※ 휴∙폐업, 청산 등의 사업장은 법인인감증명서, 위임장, 법인등기부등본, 채권양도증명서 등 추가 서류 필요할 수 있음

◉ 기타 작성 시 문의사항은 관할지사 또는 1577-1000번으로 문의하십시오.

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