Page 313 - 건강보험 상담실무 3권_징수

제10장 저소득·취약계층 보험료 지원

※ 공단기재사항
지역가입자 보험료 환급신청서 결 담당 접수 및 입력대사
(건강보험, 연금보험) 재 전결

건강보험 연금보험 세대주(가입자)명
납부자번호

주민등록번호
가입자주소 ( - )
일반전화 휴대전화

<건강 ‧ 장기요양보험>
금융기관명
신 계좌번호
고 (은행명)
사 세대주(가입자)와의
항 예금주
관계
 건강보험료(장기요양보험료 포함) 환급금을 계좌로 수령하지 않고 앞으로 납부하여야 할 보험료에 대체를
선납대체 희망 희망하실 경우에는 선납대체 희망란에 "V"표시하여 주시기 바랍니다.
환 급 내 역
공
보험구분 대상월(개월) 환급금액 보험료 연체금 이자 발생사유
단
건강
기
요양
재
계
<국민연금보험>
신 금융기관명 계좌번호
고 (은행명)
사
항 예금주 가입자와의 관계
공 환 급 내 역
단 대상월(개월) 환급금액 원금(보험료+연체금) 이자 발생사유
기
재
본인은 아래 [개인(고유식별)정보수집 및 이용]에 동의하며, 위와 같이 보험료 환급금 지급을 신청합니다.

20 . . .
10
신 청 인 : (인)
세대주(가입자)와의 관계 : (☎: )
보 저
국민건강보험공단 지사장 귀하 험 소
※ 국민건강보험법 제14조, 국민연금법 제100조에 의하여 본 보험료환급신청서를 국민건강보험공단에서 접수 및 지급 합니다. 료 득
※ 첨부서류 : 신분증 확인 ※ 기타 작성 시 의문사항은 관할지사 또는 1577-1000번으로 문의하십시오. ·
지 취
[개인정보(고유식별정보) 수집 및 이용 안내] 원 약
▶ 수집 및 이용목적 : 건강(장기요양), 연금보험료 환급금 지급 계
▶ 수집항목 : 성명, 주민등록번호, 계좌번호, 전화번호 등
* 주민등록번호는 국민건강보험법 시행령 제81조에 의해 수집합니다. 층
▶ 보유 및 이용기간 : 준영구
* 신청고객은 개인정보(고유식별정보) 수집 및 이용을 거부하실 수 있으며, 이 경우 환급금 지급이 제한될 수 있습니다.
위 개인정보 수집·이용을 확인합니다. 확인 □

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