Page 314 - 건강보험 상담실무 3권_징수

2021 건강보험 상담실무 3권_징수

※ 공단기재사항
지역 과오납 환급금 신청서 담당 접수 및 입력대사
결
전결
(건강·요양보험, 국민연금보험, 타보험 지급대체) 재
건강보험 연금보험 세대주(가입자)명
납부자번호
주민등록번호
가입자주소 ( - )
일반전화 휴대전화
타보험 지급대체 신청
 건강보험료→연금보험료 환급금을 계좌 수령하지 않고 다른 체납보험료에 대체를 희망하는 경우, 타보험
지급대체 신청의 해당보험 란에 ☑ 표시하여 주시기 바랍니다.
 연금보험료→건강보험료
<건강‧장기요양보험>
신 금융기관명 계좌번호
고
사 예금주 세대주(가입자)와의 관계
항
환 급 내 역
보험료 연체금 이자
공 대상월 환급금액 건강 요양 건강 요양 건강 요양 발생사유
단
기 체 납 내 역
재 체납월 계 체납처분비 연체금 보험료 타 보험 지급대체 후
건강 요양 건강 요양 잔액이 있을 경우☑
☐환급 ☐ 선납대체
<국민연금보험>
신 금융기관명 계좌번호
고
사
항 예금주 가입자와의 관계
환 급 내 역
대상월 환급금액 원금(보험료+연체금) 이자 발생사유
공
단
체 납 내 역
기 타 보험 지급대체 후
재 체납월 계 체납처분비 연체금 보험료 잔액이 있을 경우☑
☐ 환급
10 20 . . .
본인은 아래 [개인(고유식별)정보 수집 및 이용]에 동의하며, 위 환급금 지급 또는 체납내역에 납부대체 하여 줄 것을 신청합니다.
신 청 인 : (인)
보 저 세대주(가입자)와의 관계 : (☎: )
험 소 국민건강보험공단 지사장 귀하
료 득 ※ 국민건강보험법 제14조, 국민연금법 제100조에 의하여 본 보험료환급신청서를 국민건강보험공단에서 접수 및 지급 합니다 .
· ※ 첨부서류 : 신분증(사본) 확인 ※ 기타 작성 시 의문사항은 관할지사 또는 1577-1000번으로 문의하십시오.
지 취 [개인정보(고유식별정보) 수집 및 이용 안내]
원 약 ▶ 수집 및 이용목적 : 건강(장기요양), 연금보험료 환급금 지급
계 ▶ 수집항목 : 성명, 주민등록번호, 계좌번호, 전화번호 등
층 * 주민등록번호는 국민건강보험법 시행령 제81조에 의해 수집합니다.
▶ 보유 및 이용기간 : 준영구
* 신청고객은 개인정보(고유식별정보) 수집 및 이용을 거부하실 수 있으며, 이 경우 환급금 지급이 제한될 수 있습니다.
위 개인정보 수집·이용을 확인합니다. 확인 □

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