Page 312 - 건강보험 상담실무 3권_징수

2021 건강보험 상담실무 3권_징수

[개인정보(고유식별정보) 수집 및 이용 동의 안내]
▶ 수집 및 이용목적 : 건강(장기요양), 연금보험료 환급금 지급
▶ 수집항목 : 성명, 주민등록번호, 계좌번호, 전화번호 등
* 주민등록번호는 국민건강보험법 시행령 제81조에 의해 수집합니다.
▶ 보유 및 이용기간 : 준영구
* 신청고객은 개인정보(고유식별정보) 수집 및 이용을 거부하실 수 있으며, 이 경우 환급금 지급이 제한될 수 있습니다.

위 개인정보 수집·이용을 확인합니다.
확인 □

<정산(기여금)지불이행서>

■ 상기 신청인은 개인정보보호법에 따른 개인정보(고유식별정보 포함)수집 및 이용에 동의합니다.
■ 상기 신청인은 위 체납보험료에 과오납 환급금을 납부대체 하여 줄 것을 신청합니다.
■ 국민건강보험법 시행령 제39조 제1항 및 제3항의 규정에 따라 보험료등 환급액에 대하여 해당 가입자 에게
정산 지급할 것을 서약하며 건강(장기요양)보험료 및 연금보험료 환급금 지급 신청서를 제출 하오니 처리하여 주시기 바랍니다.

20 . . .

◉ 과오납 보험료등 환급금 수령액 :

◉ 주민(법인)등록번호 :

◉ 대표자(신청인)명 (인) (법인은 법인인감 날인) .

◉ 사용자와의 관계 : (☎ )

10
국민건강보험공단 지사장 귀하

보 저
험 소 ※ 국민건강보험법 제14조, 국민연금법 제100조에 의하여 보험료 환급금 신청서를 국민건강보험공단에서 접수 및 지급 합니다.
료 득 ※ 기타 작성 시 문의사항은 관할지사 또는 1577-1000번으로 문의하십시오.
·
지 취
원 약
계 ◉ 신청계좌: (법인) 법인 계좌 (개인사업장) 대표자 명의 계좌
층 신청방법 ◉ 날인: (법인) 법인 인감 날인 (개인사업장) 대표자 날인 … 공동대표자는 공동대표자 전체의 동의 필요
※ 휴∙폐업, 청산 등의 사업장은 법인인감증명서, 위임장, 법인등기부등본, 채권양도증명서 등 추가 서류 필요할 수 있음

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