Page 309 - 건강보험 상담실무 3권_징수
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제10장 저소득·취약계층 보험료 지원
※ 공단기재사항
사업장 보험료 환급신청서 담당 접수 및 입력대사
결 전결
(건강⋅장기요양보험료) 재
통합납부자번호 사업장명
사업장관리번호 사용자명
사업장주소 ( - )
사업장전화 휴대전화
신 금융기관 계좌번호
고 (은행)
사 생년월일/사업자번호 사용자와
항 예금주명 *계좌 실명번호 기재 의 관계
환 급 내 역
공 대상월
보험구분 환급금액 보험료 연체금 이자 환급사유
단 (개월)
기 건강
요양
재
계
<정산지불이행서>
■ 상기 신청인은 아래 개인정보보호법에 따른 개인정보(고유식별정보 포함)수집 및 이용에 동의합니다.
■ 국민건강보험법 시행령 제39조 제1항 및 제3항의 규정에 따라 보험료등 환급액에 대하여 해당 가입자에게 정산 지급할 것을 서약하며
건강(장기요양)보험료 환급금 지급 신청서를 제출 하오니 처리하여 주시기 바랍니다.
◉ 과오납 보험료등 환급금 수령액 :
◉ 주민(법인)등록번호 :
◉ 대표자(신청인)명 : (인) (법인은 법인인감 날인)
20 . . .
국민건강보험공단 지사장 귀하
10
[개인정보(고유식별정보) 수집 및 이용 안내]
▶ 수집 및 이용목적 : 건강(장기요양) 보험료 환급금 지급
▶ 수집항목 : 성명, 주민등록번호, 계좌번호, 전화번호 등 보 저
* 주민등록번호는 국민건강보험법 시행령 제81조에 의해 수집합니다. 험 소
▶ 보유 및 이용기간 : 준영구 료 득
* 신청고객은 개인정보(고유식별정보) 수집 및 이용을 거부하실 수 있으며, 이 경우 환급금 지급이 제한될 수 있습니다. ·
위 개인정보 수집·이용을 확인합니다. 확인 □ 지 취
원 약
◉ 신청계좌: (법인) 법인 계좌 (개인사업장) 대표자 명의 계좌 계
신청방법 ◉ 날인: (법인) 법인 인감 날인 (개인사업장) 대표자 날인 … 공동대표자는 공동대표자 전체의 동의 필요 층
※ 휴∙폐업, 청산 등의 사업장은 법인인감증명서, 위임장, 법인등기부등본, 채권양도증명서 등 추가 서류 필요할 수 있음
◉ 기타 작성 시 문의사항은 관할지사 또는 1577-1000번으로 문의하십시오.
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