Page 299 - 건강보험 상담실무 3권_징수

제10장 저소득·취약계층 보험료 지원

결 담 당 팀 장 부 장
고지서 송달지 신청서【□신규 □변경 □해지】
전결
□건강보험 □국민연금 □임의계속(건강) □소득월액(건강) 재

납부자번호
성 명
(주민등록번호)
납부
의무자 주 소
휴대폰 자택 회사(사무실)
전화번호
【 신 청 내 용 】
※ (신규․변경) 신청자만 작성
신청보험 건강보험(□신규 □변경) / 국민연금(□신규 □변경)
우편번호( )
송달지(주소)

변경사유 신청기간

신청보험 건강보험(□신규 □변경) / 국민연금(□신규 □변경)
우편번호( )
송달지(주소)

변경사유 신청기간

위와 같이 고지서 송달지를 신청하오니, 신청기간 동안에는 고지서를 송달지로 발송하여 주실 것을 신청합니다.
접수인
※ 유선접수
╺ 신청자(통화자):
╺ 통화일시: 년 월 일 ( 시 분)
╺ 접수자: [직급] [성명] (서명 또는 인)

[개인정보 수집 및 이용 등에 대한 동의]
- 수집 및 이용목적: 고지서 송달지 신청 처리
- 수집항목(개인정보): 성명, 전화번호, 주소
- 보유 및 이용기간: 3년
- 신청고객은 개인정보 및 고유 식별 정보 수집 및 이용 등을 거부할 권리가 있으며, 권리행사 시 10
고지서 송달지 신청이 거부될 수 있습니다.
(개인정보) 동의함 □ 동의안함 □
보 저
※ 국민건강보험법 시행령 제81조에 따라 국민건강보험공단은 주민등록번호 처리가 가능합니다.
험 소
신 청 일: 년 월 일
료 득
신 청 인: (서명 또는 인) ·
지 취
국민건강보험공단 장 귀하 원 약
계
◈ 고지서 송달지는 신청시작 월부터 기한 없이 적용됩니다.
층
유의사항 ◈ 자격이 변동되거나, 고지서가 연속 2회 반송된 경우 직권으로 해지 처리 됩니다.
◈ 직권해지 이후 발행되는 고지서는 납부의무자의 주민등록상 주소로 발송됩니다.

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