Page 295 - 건강보험 상담실무 3권_징수

제10장 저소득·취약계층 보험료 지원

(개인정보) 동의함 □ 동의안함 □
※국민건강보험법 시행령 제81조에 따라 국민건강보험공단은 주민등록번호 처리가 가능합니다.
본인은 자동이체거래약관에 대한 설명을 충분히 이해하였으며, 자동이체를 신청한 때로부터
해지 신청할 때까지 금융거래정보(거래금융기관명, 영업점명, 계좌번호, 주민등록번호 등)를
상기 거래금융기관에 제공하는 것과 위 정보 제공사실을 명의인에게 통지하지 않는 것에 대하여
약관과 ‘금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률’의 규정에 따라 동의하며 위와 같이 합산고지,
합산자동이체 및 전자고지를 신청합니다.

신 청 일: 20 년 월 일
신 청 인(대표자): (서명 또는
날인)

국민건강보험공단 이사장 귀하
< 기재요령 >

• 서식 제목 하단의 “□신청”, “□해지” 중 해당사항에 “☑” 표시를 하십시오.
• “사업장관리번호”, “사업장명”, “사업자등록번호”, “사용자성명”, “사업장 주소”, “연락처”를 정확히 기재해
주십시오.
• 현재 가입하여 적용받고 있는 보험에 “☑” 표시를 하십시오.
• 합산고지 신청 또는 해지 시 적용시작(종료)년월을 정확히 기재해 주십시오.
• ‘개인정보 수집 및 이용 등에 대한 동의’ 내용을 자세히 읽으시고, 합산고지를 원할 경우 반드시 ‘동의함’에
“☑” 표시해 주십시오.
• 기타 작성 시 의문사항은 관할 지사나 국민건강보험공단 콜센터 1577-1000번으로 문의하십시오.

< 유의사항 >

• 합산고지서 발송 신청 시 보험별 구분고지서는 발송되지 않습니다. 반대로 합산고지서 해지 신청 시
구분고지서가 발송됩니다.
• 적용 대상 가입보험이 증가한 경우
- 합산고지가 해지되어, 구분고지서 형태로 고지합니다.
▶ 합산고지 유지 희망 시, 사업장에서는 재신청을 하셔야 합니다.
• 합산고지서 발송 주소 적용 기준
- 직장보험료 고지서 발송 주소 기준 적용(건강>연금>고용>산재)
10

보 저
험 소
료 득
·
지 취
원 약
계
층

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