Page 297 - 건강보험 상담실무 3권_징수

제10장 저소득·취약계층 보험료 지원

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제29호 서식] <개정 2015.12.31.>

전자고지 서비스 신규ㆍ변경ㆍ철회 신청서

※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "ü"표를 합니다.
(앞쪽)
접수번호 접수일 처 리 기 간 3일

사업장관리번호 단위사업장기호(또는 회계코드) 차수

명칭 사업자등록번호 사용자 성명
사업장
사업장가입자 주소

(직장가입자)
연락처 (휴대전화번호) 전자우편주소
보험료
신청보험 [ ] 전체 [ ] 건강보험 [ ] 국민연금 [ ] 고용보험 [ ] 산재보험
[ ]신규
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인터넷홈페이지(사회보험통합징수포털)
[ ]해지 수신처
(전자우편주소, 휴대전화번호
또는 아이디 등)

수신자 성명 주민등록번호

성명 주민등록번호

주소
가입자
지역가입자 등 연락처 (휴대전화번호) 전자우편주소
보험료
신청보험 [ ] 전체 [ ] 건강보험 [ ] 국민연금
[ ]신규
고지방법 [ ] 전자우편 [ ] 휴대전화 [ ] 인터넷홈페이지(사회보험통합징수포털)
[ ]변경
[ ]해지 수신처 10
(전자우편주소, 휴대전화번호,
아이디 등)
보 저
성명 주민등록번호
수신자 험 소

료 득
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지 취
년 월 일 원 약
계
신청인(대표자)
(서명 또는 인) 층
국민건강보험공단 ○○지사장 귀하
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]

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