Page 185 - 건강보험 상담실무 5권_장기요양

제5장 장기요양급여비용 심사관리

(1) 급여비용 확인 : 장기요양급여비용 명세서상의 급여제공기간을 확인하여 실제 해당 장기
요양급여의 제공여부 및 본인부담금 일치여부 확인

(2) 비급여 비용 확인
(가) 법정 비급여 제공여부 확인
(나) 보건복지부장관이 정하여 고시하는 비급여 : 공단 홈페이지에 게시 내용에 따른 제공
여부 확인

(3) (가) 및 (나) 이외의 비용이 있는 경우에는 과다본인부담금으로 환불 결정
※ 기타 보건복지부 지침에 의한 비급여 항목 외 실비 수납기준은 정당처리
나) 재가급여

(1) 급여비용 확인
장기요양급여비용 명세서 및 장기요양급여 제공기록지 등을 통하여 실제 해당 방문요양
등의 급여가 적정하게 제공되었는지를 확인 → 실제 급여제공시간에 따른 수가 산정기준,
수가코드, 본인부담금 등 일치여부 확인
(2) 비급여 비용 확인
방문요양 등의 재가급여비용에는 법정 비급여 또는 보건복지부장관이 정하여 고시하는
비급여에 해당되는 항목이 없으므로 비급여 명목으로 비용을 수납한 경우는 과다 본인
부담금으로 환불 결정

☞ 청구심사/요양급여대상/확인내역관리/급여확인 내역등록

2. 결과 통보

가. 취소 처리
신청인(또는 대리인)이 취소의사를 표시한 경우, “취소”로 종결처리하며 장기요양기관과 신청인
에게 ‘장기요양급여 대상여부 확인결과 통보서’(이하 “급여대상 확인결과 통보서”라 한다) 발송

나. 정당 처리

장기요양기관이 수납한 금액이 정당한 경우에는 ‘급여대상 확인결과 통보서’를 장기요양 기관과
신청인에게 통보 05

다. 과다본인부담금 환불
심 장
사 기
1) 장기요양기관이 수납한 금액 중 본인부담금이 과다하게 수납된 경우에는 ‘급여대상 확인
관 요
결과통보서’와 ‘정산내역서’를 장기요양기관과 신청인에게 통보 리 양
급
2) 상기 ‘급여대상 확인결과 통보서’를 통보받은 장기요양기관은 지체 없이 과다 납부된 본인 여
부담금을 통보서상의 예금계좌에 입금 비
용

185