Page 55 - 특이민원 대응 매뉴얼

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08 업무상재해인정신청서 등 08 업무상재해인정신청서 등

업무상재해인정신청서 요 양 비 청 구 서 PART 1_ 고객응대 근로자 보호 대책

소 속 소 속
신청인
직 급 청구인 직 급
(피재직원)
성 명 성 명
요양기관명 소 재 지
재해내역 □ 질병 □ 부상
상 병 명 발병일자
일 시 년 월 일 시
요 양 기 간 □ 통원진료 : 20 . . . ~ 20 . . . ( 일간)
발생경위 장 소 1 일자 원 PART 2_ 상황별 대응 요령
특이민원 대응 매뉴얼 발생경위(구체적으로) 상병명 청구 요양비 2 일자 원

3 일자
원
계 원

요양비 수령계좌 □ 급여계좌 □ 기타계좌

※ 단, 청구금액은 본인부담금에서 ‘연금가족 복지보험’의 보상금액을 제외한 금액.
위와 같이 요양비를 청구하오니 처리하여 주시기 바랍니다. PART 3_ 부 록
위와 같이 업무상재해 인정을 신청하오니 처리하여 주시기 바랍니다.

20 . . .
20 . . .
신청인 : (인)
신청인 : (인)
국민연금공단 이사장 귀하
국민연금공단 이사장 귀하

첨부서류 : 의사소견서 또는 처방전 등 기타 관련(입증)서류 1부. 첨부서류 : 진료비 명세서 또는 영수증 1부.

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