목 목차 차 목 차 노인장기요양보험 안내 1. 노인장기요양보험제도란?(2008.7. 실시) ·······················································19 2. 노인장기요양보험 재원은? ············································································21 3. 노인장기요양보험 인정 절차 ·········································································22 4. 노인장기요양보험 급여이용 절차 ···································································23 5. 노인장기요양보험 급여 종류 ·········································································25 6. 노인장기요양보험 급여비용 ···········································································26 제 1 장 장기요양 인정관리 1절. 개
요 ·······································································································33 2절. 장기요양 인정의 신청 ···············································································35 3절. 장기요양 인정조사 ····················································································56 4절. 장기요양등급판정위원회 설치･운영 ····························································62 5절. 장기요양인정 결과통지 등 ·········································································67 6절. 장기요양 심사청구 ····················································································78 제 2 장 장기요양
이용지원 1절. 개 요 ·······································································································97 2절. 개인별장기요양이용계획서 ·······································································100 3절. 장기요양급여 계약통보서 ········································································105 4절. 지역사회보건복지서비스 안내 ··································································114 5절. 가족상담 지원서비스 ···············································································117 목 2021 건강보험 상담실무 5권_노인장기요양보험 차 제 3 장 복지용구 관리 1절. 장기요양 복지용구 관리
··········································································123 2절. 복지용구 급여기준, 이용 절차 ··································································124 3절. 복지용구 급여제공 ··················································································131 4절. 복지용구 추가급여 신청 ··········································································133 제 4 장 자원관리 1절. 장기요양기관 ··························································································143 2절. 장기요양기관 운영 ··················································································160 3절. 장기요양요원 관리
··················································································174 제 5 장 장기요양급여비용 심사관리 1절. 개 요 ·····································································································181 2절. 장기요양 대상여부 확인 ·········································································183 제 6 장 장기요양급여비용 등의 지급관리 1절. 장기요양급여비용 지급 ············································································189 2절. 장기요양급여비용 지급관리 ······································································191 3절. 가족요양비 지급관리
···············································································199 4절. 환급금 지급관리 ·····················································································207 5절. 장기요양급여내역관리 ·············································································220 6절. 본인부담금 감면대상자 등의 관리 ···························································222 목 목차 차 제 7 장 급여사후관리 1절. 개 요 ·····································································································239 2절. 급여제한 관리
························································································240 3절. 부당이득의 징수 ·····················································································244 4절. 장기요양급여 받은 내용 통보 ··································································245 제 8 장 장기요양기관 평가 1절. 개 요 ·····································································································251 2절. 장기요양기관 평가 ··················································································252 제 9 장 부당청구 장기요양기관 신고 및 포상금 관리 1절. 신고의 접수
····························································································257 2절. 포상금 지급 ····························································································259 제 10 장 서비스모니터링 1절. 개 요 ·····································································································263 2절. 모니터단 구성 ·························································································266 3절. 모니터링 실시 ·························································································266 제 11 장 재가급여전자관리시스템 1절. 개 요
·····································································································273 2절. 재가급여전자관리시스템 참여 신청 ··························································275 3절. 태그/비콘 관리 ······················································································276 4절. 전송단말기 관리 ·····················································································281 5절. 붙임 자료 ·······························································································284 목 2021 건강보험 상담실무 5권_노인장기요양보험 차 제 12 장 장기요양보험 심사청구 1절. 개 요
·····································································································295 2절. 심사청구 처리절차 ··················································································296 3절. 심사청구 결과처리 등 ·············································································299 부 록 서식 자료실 노인장기요양보험 서식 ····················································································303 텔레웹 전산경로 텔레웹 전산경로 ▪인정관리 - 노인장기요양 > 인정관리 > 장기요양 대상자 인정조회 - 노인장기요양 > 인정관리 > 수가코드 조회 - 노인장기요양 > 인정관리 > 치매용 의사소견서 교육 이수자 조회 ▪이용관리 - 노인장기요양 > 이용관리 > 급여계약 조회 - 노인장기요양 > 이용관리 > 급여계약통보 조회 -
노인장기요양 > 이용관리 > 수급자 급여계약통보서 조회 - 노인장기요양 > 이용관리 > 요양요원 일정 조회 - 노인장기요양 > 이용관리 > 입소이용의뢰서 조회 - 노인장기요양 > 이용관리 > 복지용구 종합 조회 - 노인장기요양 > 이용관리 > 복지용구 대여제품 조회 ▪청구심사 - 노인장기요양 > 청구심사 > 접수현황 조회 - 노인장기요양 > 청구심사 > 심사 종합 조회 - 노인장기요양 > 청구심사 > 수가가감산 종합 조회 - 노인장기요양 > 청구심사 > 수가감산 계획서 조회 ▪급여관리 - 노인장기요양 > 급여관리 > 기 결정내역 조회 - 노인장기요양 > 급여관리 > 환수결정조회 - 노인장기요양 > 급여관리 > 환급금지급신청서 접수 및 지급내역 조회 ▪재가급여전자관리 - 노인장기요양 > 재가급여전자관리 > 태그비콘관리 - 노인장기요양 > 재가급여전자관리 > 단말기 사용현황 조회 - 노인장기요양 > 재가급여전자관리 > 실시간 전송내역 조회 - 노인장기요양 > 재가급여전자관리 > 서비스 미승인내역 조회 - 노인장기요양 > 재가급여전자관리 > 통보대상 확인 - 노인장기요양 > 재가급여전자관리 > 서비스 관리자 전송내역 ▪장기요양기관 - 노인장기요양 > 장기요양기관
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교육이수자 조회 전산경로 노인장기요양 > 인정관리 > 치매용의사소견서 교육이수자 조회 - 치매용 의사소견서 발급가능한 의료기관 주소, 연락처 문의 전산설명 - 치매용 의사소견서 발급가능한 의사, 전공과 문의 사 례 장기요양 내부시스템에서 등록된 치매용 의사소견서 교육 이수내역 확인 화면내용 • 의사소견서 발급기관은 홈페이지에서 조회 주의사항 8 텔레웹 전산경로 이용관리 ‣ 급여계약 조회 전산경로 노인장기요양 > 이용관리 > 급여계약 조회 전산설명 장기요양기관 수급자의 급여계약 내역과 입소이용의뢰서 내역 조회 - 급여계약된 장기요양기관명, 급여종류 문의 사례 - 급여계약된 계약일자 문의 • 급여계약내용 : 수급자의 계약내역 조회 상세내용 • 입소이용의뢰서 : 수급자의 입소이용의뢰서 내역 조회 ※ 계약 급여종류별 및 계약기간(서비스종료시간)외 자세한 사항(기관명, 기관연락처, 계약자)은 주의사항 개인정보보호법에 의하여 수급자(계약자)에게 확인하도록 안내 ‣ 급여계약통보조회 전산경로 노인장기요양 > 이용관리 > 급여계약통보 조회 전산설명 장기요양기관 수급자의 급여와 비급여 항목 조회 - 급여계약통보된 계약기간 문의 사례 - 급여계약통보된 횟수와 금액 문의 •
급여내용 : 수급자의 계약기간과 급여종류별로 횟수와 총금액조회 상세내용 • 비급여내용 : 수급자의 대상월의 단가와 횟수를 기준으로 합계금액 조회 ※ 계약 급여종류별 및 계약기간(서비스종료시간)외 자세한 사항(기관명, 기관연락처, 계약자)은 주의사항 개인정보보호법에 의하여 수급자(계약자)에게 확인하도록 안내 ‣ 수급자 급여계약통보서 조회 전산경로 노인장기요양 > 이용관리 > 수급자 급여계약통보서 조회 전산설명 장기요양기관 수급자의 일별, 월별 급여계약내용 조회 사례 - 급여계약통보된 월별, 일별 계약내역 문의 • 월별 급여계약 : 수급자의 계약 된 내역을 월 기준으로 조회 상세내용 • 일별 급여계약 : 수급자의 계약 된 내역을 일별 기준으로 조회 ※ 계약 급여종류별 및 계약기간(서비스종료시간)외 자세한 사항(기관명, 기관연락처, 계약자)은 주의사항 개인정보보호법에 의하여 수급자(계약자)에게 확인하도록 안내 9 2021 건강보험 상담실무 5권_노인장기요양보험 ‣ 요양요원 일정조회 전산경로 노인장기요양 > 이용관리 > 요양요원 일정 조회 전산설명 장기요양기관 요양보호사의 일정내역 항목 조회 사례 - 요양요원 일정중복 되어 급여계약 진행 불가시 일정 문의 상세내용
• 일정내역: 요양보호사 일정 내에 포함된 수급자의 계약내역조회 주의사항 ※ 중복일정(급여시간)확인 외 자세한 사항은 개인정보보호법에 의하여 장기요양요원에게 확인하도록 안내 ‣ 입소이용의뢰서조회 전산경로 노인장기요양 → 이용관리 → 입소이용의뢰서조회 전산설명 장기요양기관 수급자의 입소이용의뢰서 내용 조회 - 입소이용의뢰서 내역문의 - 의료급여수급권자의 서비스이용내역 문의 사례 - 관할기관 보장기관 문의 - 의료급여 자격 취득일, 상실일 문의 • 의뢰서내역 : 급여대상자정보, 대리자정보, 장기요양기관정보, 보장기관정보 조회 • 재가서비스내역 : 급여대상자의 서비스 이용내역 조회 상세내용 • 복지용구이용내역 : 급여 대상자의 복지용구 이용내역 조회 • 의료급여 자격 : 의료급여 취득일, 취득사유, 상실일, 상실사유 조회 주의사항 ※ 입소이용의뢰서 전산내용(연동)과 관련된 자세한 사항은 관할 시군구에 문의하도록 안내 ‣ 복지용구 종합조회 전산경로 노인장기요양 > 이용관리 > 복지용구 종합 조회 수급자의 복지용구 급여계약 내역 및 인정SEQ에 해당하는 사용가능(불가능)한 품목, 신체기능상태, 전산설명 구입 또는 대여한 물품내역 조회 - 복지용구 구입, 대여 계약내역
문의 사례 - 복지용구 적용시작일, 종료일 문의 • 기본현황 : 급여가능, 불가능 품목조회 상세내용 • 수급자의 신체기능상태 : 사용불필요한 품목(신체기능상태, 신체기능상태 판정기준)조회 • 구입 및 대여물품 : 복지용구 급여내역(구입, 대여)조회 ‣ 복지용구 대여제품 조회 전산경로 노인장기요양 > 이용관리 > 복지용구 대여제품 조회 전산설명 대여제품으로 등록된 바코드정보를 조회하고 대여이력 및 소독 내역 확인 - 대여중인 복지용구 월대여료 문의 사례 - 대여중인 복지용구 사용가능햇수 만료일자 문의 • 대여제품현황: 장기요양기관, 공급업체, 품목, 제품명, 등록일, 사용가능햇수 등 조회 상세내용 • 대여이력: 급여제공시작 종료일자, 총 대여료, 월 대여료, 소독일자 등 조회 10 텔레웹 전산경로 청구심사 ‣ 접수현황 조회 전산경로 노인장기요양 > 청구심사 > 접수현황 조회 전산설명 장기요양기관이 수급자에게 재가 또는 시설급여를 제공하고 급여비용을 청구하면 그 지급내역을 조회 - 장기요양기관에서 급여비용 청구 처리상태 문의 사례 - 장기요양기관에서 급여비용 청구 처리결과 문의 ‣ 심사종합조회 전산경로 노인장기요양 > 청구심사 > 심사종합조회 전산설명
장기요양기관기호에 따른 심사 종합내용과 각 기관에 따른 상세내용 조회 사례 - 장기요양기관의 청구, 심사, 지급 심사내용 문의 ‣ 수가가감산 종합 조회 전산경로 노인장기요양 > 청구심사 > 수가가감산 종합 조회 전산설명 장기교양기관기호에 따른 가감산종합조회, 가감산 상세, 입소자, 종사자, 기타자료, 프로그램 조회 사례 - 장기요양기관의 가감산 상세, 가감산 판정내용 문의 • 가감산 종합: 가감산종합탭의 기관정보, 수가 가감산 결정 요약, 가감산 판정 참고내용 조회 • 가감산 상세: 가감산 상세의 결정내용, 결정내용(상세), 종사자 정보, 가산점수 조회 • 입소자: 입소자의 월별 입퇴소 내용 조회 상세내용 • 종사자: 종사자의 정보와 월 근로내역 조회 • 기타자료: 제출내역과 현재 신고 된 보험내역 확인 • 프로그램: 프로그램의 수행내용을 월별로 확인 ‣ 수가감산 계획서 조회 전산경로 노인장기요양 > 청구심사 > 수가감산 계획서 조회 전산설명 장기요양기관기호에 따른 인력추가배치현황과 프로그램 정보를 조회 • 인력추가배치: 인력배치, 업무내용, 인력운영 세부계획서의 정보 조회 상세내용 • 프로그램: 프로그램 정보 조회 11 2021 건강보험 상담실무
5권_노인장기요양보험 급여관리 ‣ 기 결정내역 조회 전산경로 노인장기요양 > 급여관리 > 기 결정내역 조회 전산설명 민원인의 기 결정 내역 및 기 결정 상세내역조회 사례 - 장기요양기관의 환수결정내역, 결정명세서목록 문의 • 내역조회: 수급자주민번호를 조회조건으로 기결정내역 조회 상세내용 • 상세조회: 내역조회탭에서 해당목록을 더블클릭하면 상세내역 조회 ‣ 환수결정조회 전산경로 노인장기요양 > 급여관리 > 환수결정조회 전산설명 장기요양 수급자의 본인부담금 환급금의 발생내역 및 지급신청, 결과 조회 사례 - 장기요양기관의 환수결정사유 문의 ‣ 환급금지급신청서 접수 및 지급내역 조회 전산경로 노인장기요양 > 급여관리 > 환급금지급신청서 접수 및 지급내역 조회 전산설명 수급자의 본인부담환급금 지급내역 조회 - 환급금 신청 문의 사례 - 환급금 지급내역 문의 • 내역조회: 환급금의 발생내역 및 지급신청·결과 등 조회 상세내용 • 안내서접수: 환급금 접수화면 주의사항 ※ 환급금 접수가능한 대상자인지 확인하여 처리 재가급여전자관리 ‣ 태그비콘관리 전산경로 노인장기요양 > 재가급여전자관리 > 태그비콘관리 전산설명 수급자 태그 발급내역, 관리 및 수급자 태그 신청 리스트
및 태그발급정보를 조회 및 발급처리 사례 - 태그 신청내용 문의 상세내용 • 신청처리 내용: 수급자명, 신청일자, 요청사유, 처리일자, 부착구분, 취소사유 등 확인 12 텔레웹 전산경로 ‣ 태그비콘관리 전산경로 노인장기요양 > 재가급여전자관리 > 태그비콘관리 전산설명 수급자 태그 발급내역, 관리 및 수급자 태그 신청 리스트 및 태그발급정보를 조회 및 발급처리 사례 - 태그 신청내용 문의 상세내용 • 신청처리 내용: 수급자명, 신청일자, 요청사유, 처리일자, 부착구분, 취소사유 등 확인 ‣ 단말기 사용현황 조회 전산경로 노인장기요양 > 재가급여전자관리 > 단말기 사용현황 조회 전산설명 RFID 전송단말기 사용현황 조회 사례 - 장기요양기관 전송단말기 현황 문의 상세내용 • 단말기 사용현황: 사용자명, 휴대전화번호, 사용자자격, 스마트폰, 퇴직일자 등 조회 ‣ 실시간 전송내역 조회 전산경로 노인장기요양 > 재가급여전자관리 > 실시간 전송내역 조회 전산설명 실시간 전송내역조회 사례 - 서비스관리자의 RFID전송내역 문의 (서비스시작, 서비스종료) 상세내용 • 사용자별 실시간 전송자료: 사용자 수급자명, 서비스시작·종료, 서비스제공 등 조회 ‣ 서비스 미승인내역
조회 전산경로 노인장기요양 > 재가급여전자관리 > 서비스 미승인내역 조회 전산설명 서비스 미승인 내역 조회 사례 - RFID전송 미 승인된 사유, 대처방법 문의 상세내용 • 서비스 미승인 내용: 미승인코드, 미승인사류, 대처방안 등 조회 ‣ 통보대상 확인 전산경로 노인장기요양 > 재가급여전자관리 > 통보대상 확인 전산설명 RFID전송내역 통보대상 조회 사례 - 통보대상자로 등록된 내용 문의 상세내용 • 통보대상내용: 통보대상명, 가족관계, 휴대전화번호, 기관명, 급여종류 등 조회 ‣ 서비스 관리자 전송내역 전산경로 노인장기요양 > 재가급여전자관리 > 서비스 관리자 전송내역 전산설명 서비스관리자 전송내역 조회 사례 - 서비스관리자의 RFID전송내역 문의 (서비스시작, 서비스종료) 상세내용 • 서비스관리자 실시간 전송자료: 요양요원정보, 통보대상정보, 서비스시작·종료 등 확인 13 2021 건강보험 상담실무 5권_노인장기요양보험 장기요양기관 ‣ 장기요양기관 조회 전산경로 노인장기요양 > 장기요양기관 > 장기요양기관 조회 전산설명 장기요양기관의 기본현황, 일반현황, 인력현황, 시설현황항목 조회 사례 - 장기요양기관의 인력현황 문의 • 기본현황: 신청인(대표자),
기관정보, 기관유형(급여종류), 기관 소재지 조회 • 일반현황: 일반현황, 급여 유형별 적용기간, 급여유형별 정원정보, 휴업정보 조회 상세내용 • 인력현황: 인력현황, 근속현황, 직원목록, 휴·복직내역 조회 • 시설현황: 시설현황, 창설현황, 차량현황, 차량장비현황 조회 ‣ 직무교육 대상자 조회 전산경로 노인장기요양 > 장기요양기관 > 직무교육 대상자 조회 전산설명 직무교육 대상자 정보 조회 사례 - 직무교육 대상자 문의 상세내용 • 대상목록: 교육분기, 관할시군구, 관할지사, 이수여부 등 확인 ‣ 직무교육기관 조회 전산경로 노인장기요양 > 장기요양기관 > 직무교육기관 조회 전산설명 직무교육 기관정보 조회
