건강보험 상담실무 1권_자격

목 목차 차 목 차 제 1 장 건강보험 자격의 이해 1. 개 요 ············································································································21 2. 적용대상 ········································································································22 3. 자격 취득 및 상실 ·························································································23 4. 수급권자와 유공자 등 의료보호대상자의 자격관리 ············································26 5. 입양아동 의료급여자 건강보험증 등재 ·····························································29 6. 차상위 본인부담경감대상자 관리

·····································································31 7. 사회복무요원(상근예비역) 보험료 지원에 따른 자격관리(2014.1.1.시행) ················43 8. 건강보험증 ·····································································································46 9. 추가증 발급 ···································································································48 10. 자료제공(제증명 관리) ··················································································53 11. 4대 사회보험 가입내역확인서 발급 기준(2011.8.1.시행) ··································58 12. 4대 사회보험 포털 서비스

············································································61 13. 공동인증서 ···································································································64 제 2 장 지역가입자 자격관리 1. 개 요 ············································································································79 2. 지역가입자 대상 ····························································································79 3. 지역가입자 자격 ·····························································································80 4. 지역자격 취득

································································································82 5. 지역자격 상실 ································································································89 6. 지역가입자의 주소지･세대주 변경 ····································································93 7. 지역가입자의 세대분리 ···················································································95 8. 장애인 등록내역 관리 ···················································································101 9. 급여정지･해제자 관리

···················································································102 10. 외국인 및 재외국민 지역가입자 자격관리 ····················································108 목 2021 건강보험 상담실무 1권_자격 차 제 3 장 직장가입자 자격관리 1. 개 요 ··········································································································136 2. 사업장 관리 ·································································································136 3. 직장가입자 자격취득 ····················································································161 4. 직장가입자 자격상실

····················································································216 5. 직장가입자 근무처･근무내역 변동 ··································································218 6. 건강보험증 기재사항변경･추가발급･발급 ························································222 7. 피부양자 자격취득･상실 ···············································································223 8. 전자문서(웹EDI) 민원 상담 ··········································································253 부 록 외국인 상담자료 1. 외국인 및 재외국민 지역 자격취득 및 상실 ···················································282 2. 외국인 및 재외국민 세대합가

·······································································296 3. 외국인 피부양자 취득 ···················································································303 4. 지역보험료 부과(외국인, 재외국민) ································································308 5. 지역보험료 경감(외국인, 재외국민) ································································314 6. 외국인 지역가입자 자동이체 ·········································································317 7. 선납대상 외국인 체납보험료 분할납부 ···························································320 8. 외국인 체납자료(법무부) 제공

·······································································322 9. 외국인 보험급여제한 ·····················································································326 10. 외국인민원센터 안내 ··················································································330 01 건강보험 건강보험 상담실무 1 자격의 이해 제1장 건강보험 자격의 이해 제1장 건강보험 자격의 이해 01 01 건강보험 자격의 이해 건 강 보 험 텔레웹 전산경로 자 격 ▪수급권자 의 - 자격관리 > 연계정보조회 > 의료급여 이 - 자격관리 > 조회 > 의료급여세대조회 해 - 의료급여 > 의료급여 세대조회 ▪저소득지원 계층 - 자격관리 > 조회 > 저소득-취약계층지원대상자 조회 ▪유공자 - 자격관리 > 연계정보조회 > 국가유공자 내역 ▪차상위 - 차상위경감 대상자 : 자격관리 > 조회 > 차상위대상자조회 - 차상위 증명서 : 자격관리 > 확인서 > 차상위 증명서

▪건강보험증 발급(추가증 발급) - 자격관리 > 건강보험증 > 증발급 - 자격관리 > 건강보험증 > 추가증 발급 ▪피부양자 - 자격관리 > 가입자/피부양자 > 피부양자 자격정리 대상자 관리 - 자격관리 > 가입자/피부양자 > 소득있는 피부양자 조회 - 자격관리 > 가입자/피부양자 > 부양요건 미충족 피부양자 - 자격관리 > 가입자/피부양자 > 피부양자 등재거부 조회 - 자격관리 > 가입자/피부양자 > 피부양자 취득 가능일자 조회 - 자격관리 > 가입자/피부양자 > 피부양자인정요건 확인 - 자격관리 > 가입자/피부양자 > 피부양자 소득요건 조회 ▪내국인 출입국 내역 - 자격관리 > 연계정보조회 > 내국인 출입국 내역 ▪외국인 - 자격관리 > 연계정보조회 > 외국인 등록내역 - 자격관리 > 연계정보조회 > 외국인 등록자료 조회(일) - 자격관리 > 연계정보조회 > 외국인 당연가입 사전 안내 관리 - 자격관리 > 연계정보조회 > 외국인 당연가입 취득일 조회 ▪임의계속가입자 - 자격관리 메인화면 > 임의계속 > 퇴직 전 12개월 보수월액평균, 최대예상 보험료, 소득월액 보험료 - 자격관리 메인화면 > 임의계속취득동시상실 > 최종자격이 지역증이 아닌 경우 취득일,

상실일 입력 후 조회버튼 클릭 시 예상보험료 조회 3 2021 건강보험 상담실무 1권_자격 01 건 ▪성명, 주민등록번호 변경 강 - 자격관리 > 가입자/피부양자 > 기재사항변경 보 - 자격관리 > 가입자/피부양자 > 주민등록번호 변경조회 험 ▪전화번호 수정 자 - 자격관리 > 가입자/피부양자 > 전화번호관리 격 ▪전자민원 의 - 자격관리 > 전자민원 > EDI 수신 이 - 자격관리 > 전자민원 > 웹 EDI 처리내역 해 - 자격관리 > 전자민원 > 발송자 우편물발송 의뢰관리 ▪팩스수신, 발신확인 - 텔레웹 우측 상단 > 지사 FAX 확인 > 웹 팩스 시스템 > 받은팩스함, 보낸팩스함 등 4 제1장 건강보험 자격의 이해 01 피부양자 인정요건 확인 건 강 보 전산경로 개인민원 > 자격관리 > 인정요건확인(링크) 험 자 * 피부양자 인정요건 확인 전산설명 격 - 소득종류별금액, 장애인, 국가유공상이자, 재산과표, 기등재이력 등과 만 나이를 확인하는 화면 의 ① 전국민세대구성정보 상 다른 이의 인정요건까지 종합적으로 확인해야함 이 ② 해당화면의 "소득"은 배우자의 소득과 함께 조회되나, 재산은 각각 개별로 조회해야함 해 ③ 연금소득은 귀속년도가 과거까지

조회되므로 주의 사 례 ④ 자격관리 > 가입자/피부양자 > 사업자 등록자료 조회, 소득있는 피부양자 조회, 부양요건 미충족 피부양자, 피부양자 인정요건 확인을 종합적으로 판단 ⑤ 등재거부화면은 거부대상자 주민번호 필수 확인 후 피부양자 등재거부 대상관리화면에서 조회할 것 1. 피부양자 인정요건 확인 (소득) 전산설명 사업소득, (사업자등록자료 없는)소득, 이자, 배당, 기타, 연금, 근로소득 * 사업소득 ① 개인민원 > 자격관리 > 가입자/피부양자 > 사업자 등록자료 조회 화면에서 일괄연계월별 소득금액 확인 화면내용 ② 개인민원 > 자격관리 메인화면 > 인정요건확인(링크) 주의사항 * (사업자등록자료 없는)소득, 이자, 배당, 기타, 연금, 근로소득 ① 개인민원 > 자격관리 > 가입자/피부양자 > 사업자등록자료 없는 소득자내역조회 화면 중간, 하단 에서 일괄연계월별 소득금액 확인 ② 개인민원 > 자격관리 메인화면 > 화면 하단의 2번째 링크되어있는 인정요건 확인 2. 피부양자 인정요건확인 (부양요건) 전산설명 공통 확인 사항 ① 직장가입자 확인 화면내용 ② 직장가입자와의 관계 확인 (전국민세대구성정보, 과거증별이력 : 관계 확인이 안 되면 서류제출) 주의사항

③ 등재할 사람의 자격과 연령 확인 3. 피부양자 인정요건확인 (재산) 전산설명 총 과표금액, 건물, 토지, 주택 항목별 확인 * 총 과표금액 개인민원 > 자격관리 메인화면 > 인정요건 확인 화면의 마지막 탭의 총 합계금액 확인 * 건물, 토지, 주택 항목별 확인 화면내용 주의사항 ① 개인 민원 > 지역 증 > 보험료 > 지역부과 > 보험료 산정내역 비교 화면의 당사자의 총 과세 표준액 합계금액 확인 ② 개인 민원 > 보험료 메인화면 > 확인 원하는 년도와 부과월 더블클릭 > 세대상세정보조회 > 건물, 토지, 주택 항목별 금액 확인 5 2021 건강보험 상담실무 1권_자격 01 건 cKMS 콘텐츠 목록 강 보 험 ▪건강보험증(추가증)[통합] 자 격 A-01-02 건강보험증 발급(재발급) 의 A-01-03 지역 추가증 이 A-02-99 차상위 본인부담경감 대상자 해 G-01-99 입양아동 의료급여자 건강보험증 등재 A-11-01 건강보험증 기재사항 변경(성명, 주민등록번호) 6 제1장 건강보험 자격의 이해 01 피부양자 취득 : (직장가입자와 관계) 건 강 보 1. 배우자 험 자 격 의 이 해 ❍ 부양 인정 동거 - 인정요건 확인 ❍ 부양 인정 비동거 -

인정요건 확인 - 전국민세대에 배우자와 비동거 시 가족관계증명서 또는 혼인관계증명원 제출 7 2021 건강보험 상담실무 1권_자격 01 건 2. 부 또는 모(부의 배우자, 모의 배우자(계부모) 인정) 강 보 험 자 격 의 이 해 ① 부모 모두 동거 중(직장가입자) - 부와 모 각각의 인정요건 확인 (소득과 각각의 재산) 동거 ② 부 또는 모만 동거 중 - 동거하지 않는 모 또는 부의 소득 확인(전산상 확인되지 않을 경우 서류제출) ① 부모가 두 분끼리 동거 중 - 부와 모 각각의 인정요건 확인 비동거 ② 직장가입자와 비동거인 부 또는 모가 각각 비동거중이거나 사별인 경우 - 부, 모 각각의 전국민세대구성정보 상 동거중인 직장가입자의 형제자매여부 ※ 있을 경우 동거중인 형제, 자매의 각각의 소득 ※ 부 또는 모와 비동거하는 모 또는 부의 소득 확인 (전산 상 확인되지 않을 경우 서류제출) 8 제1장 건강보험 자격의 이해 01 3. 친생부모 건 강 보 험 자 격 의 이 해 동거 ❍ 부양 인정 비동거 ❍ 친생부모의 배우자 또는 동거중인 직계비속의 보수 또는 소득이 없는 경우 부양 인정 9 2021 건강보험 상담실무 1권_자격 01 건 4. 배우자의 부 또는

배우자의 모 (계시부모, 계장인모, ’18.7.1.~) 강 보 험 자 격 의 이 해 ① 장인(장모) 시부(시모)와 동거중인 장인(장모), 시부(시모)의 배우자 있음 - 장인(모), 시부(모) 각각의 인정요건 확인(소득과 각각의 재산) 동거 ② 장인(모), 시부(시모)와 동거중인 장인(장모), 시부(시모)의 배우자 없음 - 장인(모), 시부(모) 각각의 인정요건 확인(소득과 각각의 재산) - 장인(모), 시부(모)와 동거하지 않는 부 또는 모의 소득 확인 (전산상 확인되지 않을 경우 서류제출) ① 장인(장모)시부(시모)와 동거중인 장인(모),시부(시모)의 배우자 있음 - 장인(모), 시부(모)각각의 인정요건 확인 - 장인(모), 시부(모)각각의 전국세대구성 정보 상 동거중인 직장가입자의 처남, 처제, 시아주버님, 도련님, 시누이가 있을 경우 그들 각각의 소득 확인 비동거 ② 장인(장모)시부(시모)와 동거중인 장인(모), 시부(시모)의 배우자가 없거나 사별한 경우 - 장인(모), 시부(모) 각각의 인정요건 확인 - 장인(모), 시부(모) 각각의 전국민세대구성 정보 상 동거중인 직장가입자의 처남, 처제, 시아주버님, 도련님, 시누이가 있을 경우 각각의 소득 확인

- 부 또는 모와 동거하지 않는 부 또는 모의 소득 확인(전산 상 확인되지 않을 경우 서류제출) 10 제1장 건강보험 자격의 이해 01 5. 자녀 건 강 보 험 자 격 의 이 해 ① 자녀의 인정요건(소득, 재산요건) 동거 ② 자녀의 배우자의 소득요건(전산 상 자녀의 배우자 확인 어려울 경우 서류로 확인) ① 자녀의 인정요건(소득, 재산요건) ② 미혼여부(남자 만 30세 미만, 여자 만 28세 미만 미혼 간주)기준에 따라 서류로 확인 비동거 (나이 기준이하일 경우 지사에서 서류제출 요구할 가능성 있음) ※ 미혼, 이혼, 사별가능(18.7.1.~) 11 2021 건강보험 상담실무 1권_자격 01 건 6. 조부모 ･ 외조부모 이상의 직계존속 강 보 험 자 격 의 이 해 동거 ❍ 부양 인정 ❍ 조부모ㆍ외조부모 이상인 직계존속과 동거하고 있는 직계비속이 없거나, 있어도 보수 또는 비동거 소득이 없는 경우 부양 인정 12 제1장 건강보험 자격의 이해 01 7. 배우자의 조부모 ･ 외조부모 이상의 직계존속 건 강 보 험 자 격 의 이 해 동거 ❍ 부양 인정 ❍ 배우자의 조부모ㆍ외조부모 이상인 직계존속과 동거하고 있는 직계비속이 없거나, 있어도 보수 비동거 또는 소득이

없는 경우 부양 인정 13 2021 건강보험 상담실무 1권_자격 01 건 8. 손 ･ 외손 이하인 직계비속 강 보 험 자 격 의 이 해 동거 ❍ 부모가 없거나, 아버지 또는 어머니가 있어도 보수 또는 소득이 없는 경우 부양 인정 ❍ 미혼(이혼ㆍ사별한 경우 포함)으로서 부모가 없는 경우 부양 인정. 다만, 이혼ㆍ사별한 경우 비동거 자녀인 직계비속이 없거나, 있어도 보수 또는 소득이 없는 경우 부양 인정 14 제1장 건강보험 자격의 이해 01 9. 직계비속의 배우자 건 강 보 험 자 격 의 이 해 ❍ 부양 인정 동거 - 부부 모두 소득이 없어야 함. 비동거 ❍ 부양 불인정 15 2021 건강보험 상담실무 1권_자격 01 건 10. 배우자의 직계비속 강 보 험 자 격 의 이 해 ❍ 미혼(이혼ㆍ사별한 경우 포함)인 경우 부양 인정. 다만, 이혼ㆍ사별한 경우 자녀인 직계비속이 동거 없거나, 있어도 보수 또는 소득이 없는 경우 부양 인정 비동거 ❍ 부양 불인정 16 제1장 건강보험 자격의 이해 01 11. 형제, 자매 : 만 30세 미만, 만 65세 이상 여부 확인 건 강 보 험 자 격 의 이 해 ① 형제, 자매의 소득과 재산, 나이 확인 동거, ② 부모의 소득 확인

(미혼여부는 확인불가로 만 나이 기준서류 제출해야 함) 비동거 ※ 미혼, 이혼, 사별가능(18.7.1.~) → 형제자매의 직계비속이 없거나 소득이 없어야함 17 2021 건강보험 상담실무 1권_자격 01 건 전국민세대조회 강 보 험 ① 자격관리 > 조회 > 전국민세대 정보조회 전산경로 ② 개인 민원의 자격관리 메인화면 상단 4번째 링크 [전국민세대 정보조회] 자 격 전산설명 현재 전입된 주소지에 동거중인 가족, 재외국민 등록여부, 거주불명여부, 주민등록말소여부 확인 의 - 비정형 (주소, 세대주, 가족성함) 확인 시 이 사 례 - 피부양자로 등록하려는 가족이 동거중인지 확인 시 해 - 재외국민 등록 확인 시 - 거주불명, 주민등록 말소, 이민말소 확인 시 - 민원 업무 옆 빈칸에 조회 사유를 정확하게 5글자 이상 입력해야함(공단정보가 아님) - 외국인은 국민이 아니므로 전국민세대정보에 조회되지 않음.(외국인 등록자 조회(일)에서 조회해야함) - 개인별 이력은 현재, 과거 주소, 전입일, 전출일, 세대주와의 관계가 확인됨 (세대주와의 관계임에 유의) 화면내용 주의사항 - 개명 전 이름은 “취소” 개명 후 이름은 “정상” 으로 조회되며, 거주불명자는 거주불명으로

조회되고, 재외국민은 “국가코드”에 거주 나라가 표기됨 (EX: 미국, 캐나다, 일본, 오스트레일리아등) - 전국민세대 정보조회에 확인되는 내용은 상담일 전일기준(근무일기준) 주민센터에 신고 된 내용이 확인됨 - 행망변동일자는 주민센터에 신고한 날, 처리일자는 공단이 자료를 수신 받아 입력한 날임. 증 발급 / 회수 전산경로 개인민원 > 자격관리 > 조회 > 세대상세(가입자)조회 > 증발급/회수 전산설명 건강보험증 발급 이력 확인, 건강보험증 발송 주소, 발송일자 문의 시 발송지 [조회] 클릭 후 팝업 되는 우편물 발송조회 화면 화면내용 주의사항 - 주소구분이 [행망]인 경우 가입자의 행망주소로, - [기타]는 자격변동으로 인해 전산에서 행망주소로 자동 발급된 경우임 증 발급 전산경로 개인민원 > 자격관리 > 건강보험증 > 증발급 전산설명 건강보험증 우편 발송 접수 - 건강보험증 재발급, 추가발급 요청 시 사 례 - 현재 유지중인 건강보험증이 최종 사용 중인 사람과 급여개시 유효일자를 확인 할 때 - 증발급 창의 주소선택 □칸을 선택하여 건강보험증을 보낼 주소 선택 가능 ※ 발송을 원하는 주소로 선택[발송의뢰] 화면내용 주의사항 - 직장가입자가 회사 주소로

발송 요청 시 주소선택하지 않고 [발송의뢰] ※ 외국인 직장가입자의 경우 회사 우편물 주소로만 발송 접수가 가능 - 증발급 상단 [발급취소] 접수 당일에 한해서 건강보험증 우편접수 취소 처리가 가능 18 제1장 건강보험 자격의 이해 01 신고서 접수 건 강 보 전산경로 개인민원 > 자격관리 메인화면 > 신고서접수 험 전산설명 해당증 자격취득신고일, 처리지사, 신고방법, 접수한 신고서 종류 확인 자 격 - 피부양자 취득 접수 지사 문의 시 사 례 의 - 지역 추가증 처리지사 문의 시 이 - 사용자 ID [SIIS]는 전산자동처리 내용이며, (A00000~K00000)는 고객센터 상담사, 숫자만 있는 것은 해 화면내용 지사 담당자임. 주의사항 - 텔레웹 개인별 이력 메인화면에 □ 아이콘을 누르면 팩스집중화센터에 접수된 이미지 파일이 열림 - 4대 보험 공통접수 항목에 대하여 접수 경로 확인이 가능함 급여정지 전산경로 개인민원 > 자격관리 메인화면 > 급여정지 - 급여정지 이력 확인 전산설명 - 출입국, 군 입대 제대, 시설수용 등 급여 정지, 해제처리 여부 문의 시 - 해외 출입국, 군 입대, 시설수용으로 인한 급여정지일자, 급여정지 해제일자, 처리일자 등의

내역을 확인 화면내용 ※ 정지기간이 1개월 이상인 경우에 1일이 포함된 월의 건강보험료가 부과되지 않음에 주의 주의사항 - [출입국 내역조회] 버튼을 클릭하여 조회 대상자의 해외 출입국 내역을 볼 수 있음 - 실제 출국일자와 입국일자와 급여정지, 해제일자가 다를 수 있음 임의계속 전산경로 개인민원 > 자격관리 메인화면 > 임의계속 - 임의계속가입 가능여부 전산설명 - 퇴직 전 12개월 보수월액 평균 예상 보험료 - 퇴직 전 12개월 보수월액 평균 (상실월 포함) 화면내용 - 산정 개월 수 확인 주의사항 - 최대예상 보험료 확인 가능 - 소득월액 보험료 확인 가능 19 2021 건강보험 상담실무 1권_자격 01 건 강 보 험 자 일러두기 격 의 이 해 건강보험의 자격관리 업무는 건강보험의 적용대상, 보험료의 납부의무, 보험급여를 받을 수 있는 권리의 발생 및 소멸 등 건강보험 운영체계의 근간을 확립하는 기초 업무로서 업무처리에 있어 정확성과 신속성이 요구된다. 업무처리와 민원상담 과정에서 상담자의 잘못된 결정과 안내가 가입자 및 피부양자의 권익을 침해하거나 고객의 불편을 초래하게 되므로 자격관리 업무 즉, 자격의 취득, 변동, 상실 등과 관련된 법령과

업무처리기준에 대한 깊은 이해가 필요하다. 이 절에서는 건강보험 적용대상, 가입자의 종류, 자격취득과 상실, 가입자 자격 변동, 신고서식, 건강보험증 등 직장가입자와 지역가입자의 공통적인 적용 기준과 상호 연관관계를 기술하여 건강보험의 자격에 대한 이해를 돕고자 한다. 가입자 등의 세부적인 취득, 상실, 변동 규정 및 절차 등에 관한 사항은 제2장 지역가입자 자격관리와 제3장 직장가입자 자격관리에서 상세하게 다루도록 한다. 20 제1장 건강보험 자격의 이해 01 1 개 요 건 강 보 국민건강보험법은 건강보험의 적용을 받는 장소, 인적 범위를 정함으로써 적용대상자의 범위를 명확히 험 하고 있다. 즉, 국내에 거